Tıp eğitiminin tarihçesi

Doç. Dr.Melih Elçin
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Ankara

Hacettepe Tıp Dergisi 2010; 41:195-202

ÖZET

İlk tıp okulları Yunanistan ve Anadolu’da kurulmuştur. Antik çağlardaki tıp okulları aslında etkili bir hekim ve onu izleyenlerin biraraya geldiği düşünce okullarıydı. Tıp eğitimine ayrılmış akademik yapılar yoktu. Koslu Hipokrat ve Bergamalı Galen farklı çağlarda Asklepionlarda ça­lışmış önde gelen hekim ve tıp eğitimcileridir. İlk tıp okullarından biri olan Cundişapur Orta Çağ İslam döneminde İran’da kurulmuştur. El-Razi ve İbn-i Sina bu topraklarda yaşamış ve yazdık­ları kitaplar 16. yüzyıla kadar Avrupa’daki tıp okullarında referans kitapları olarak kabul gör­müştür. Orta Çağ, üniversitelerin yükseliş dönemidir. Üniversite içerisinde ilk tıp okulu Salerno, İtalya’da açılmıştır. Ayrıca, 12-16. yüzyıllar arasında Montpellier, Paris, Padua, Leiden, Edin-burg ve daha birçok üniversitede tıp okulları açılmıştır. On dokuzuncu yüzyılda Alman tıp eği­timi öne çıkmış ve aralarında ABD’nin de yer aldığı birçok ülkedeki çalışmaları etkilemiştir. Yirminci yüzyılda ABD tıp eğitiminde liderliği almıştır. Anadolu’da tıp eğitimi Gevher Nesibe ve Süleymaniye gibi darüşşifalarda verilmiştir. İlk tıp okulu olan Tıbhane, 14 Mart 1827 tarihinde açılmıştır.

GİRİŞ

İnsanları hastalıklardan koruyan ve kurtaran he­kimlik, tarih öncesi dönemde dini ögeler ve büyünün iç içe geçtiği bir kimlikle başlayıp zanaatkara dönüşen ve günümüzde bir bilim insanına evrilen bir yolculuğu sürdürmektedir. Yolculuğun neredeyse tümünde usta-çırak ilişkisi bu mesleğin vazgeçilmezi olmuş, ustalar aynı zamanda ilk tıp eğiticileri olmuştur. Tarihin de bir adım ötesine geçip mitolojiye baktığımızda karşımıza çıkan ilk usta, Kheiron’dur. Yarı insan yarı at olan Khe-iron, tanrı Apollon’un Koronis’ten olan oğlunu büyü­tür. Doğanın içinde yaşayan, doğanın sırlarına ermiş bir varlık olan Kheiron’un şifalı sular ve otlardan yarar­lanma yollarını öğreterek bir hekim olarak yetiştirdiği ise Yunanlıların Asklepios, Romalıların Aesculapius ola­rak bildiği hekimlik tanrısıdır [1,2].

Tarih öncesinden başlayarak toplumlarda var olan hekimler, tedavi yöntemleri ve kullandıkları araç ve ge­reçler günümüze kadar ulaşmış ve tıp alanındaki geliş­meler izlenebilmiştir. Tarihin bu ilk dönemlerinde he­kim rolü üstlenenlerin kimi toplumlarda yanına aldık­ları çıraklarına öğretilerini aktardıkları kimi toplumlar­da da bu mesleğin aile içinde kuşaktan kuşağa aktarıldı­ğı bilinmektedir. Bu mesleğin bir öğreti olarak görülme­si ve okul içinde öğretilir olması ise daha kayıt altına alınabilen yıllara dayanmaktadır.

İLK ÇAĞDA TIP EĞİTİMİ

Tıp eğitiminin bir okul yapısına ulaştığı ve yazılı bil­ginin oluşmaya başladığı ilk dönem olarak Eski Yunan dönemi görülmektedir. Bu dönemde öne çıkan yapılar sağlık tanrısı ya da hekimlerin tanrısı olarak bilinen Ask-lepios için yapılan tapınaklar, Asklepionlardır. Asklepi-onlar hem ilk hastaneler, hem ilk tıp okulları hem de ta­pınaklardır. Asklepionların en ünlüleri MÖ 5-6. yüzyıl­larda Epidaurus, Kos, Knidos (Datça, Muğla) ve Berga­ma’da (izmir) kurulmuştur. Kos adasında MÖ 460 tari­hinde doğan Hipokrat, çalışmalarını temel olarak bura­daki Asklepion’da gerçekleştirmiştir. Hipokrat’ın öğreti­leri ve tıp alanındaki uygulamaları kendi dönemi kadar sonraki yüzyıllar boyunca Avrupa’da gelişen tıbbın da temellerini oluşturmuştur. Hipokrat hastalıkların açıkla­nabilir nedenleri ve tedavileri olacağını tanımlamış, bunları ayrıntılarıyla yazabilmiş, tedavi yöntemlerini ta­nımlarken başarılı olduğu noktalar kadar başarısızlıkla­rını da açıklamış, etik konulara girmiş bir hekim ve usta olmuştur. Ortaya koyduğu eserler Hipokrat Koleksiyonu olarak bilinir ve ölümünden (MÖ 370) sonra iskenderi­ye Kütüphanesinde bir araya getirilmiştir [1,3-5].

MÖ 3. yüzyılda Mısır’ın Yunan egemenliğine girme­siyle iskenderiye tıp ve tıp eğitiminin yeni merkezlerin­den biri olmuştur. Hipokrat sonrasında filozofların ege­menliğinde geçen bu dönemde hem hekimler hem de he­kimliği öğretenler mezheplere ve tıbbi sistemlere ayrıldı. Tek ortak noktaları hayatlarının bir döneminde iskende­riye’de çalışmaları oldu. iskenderiye’de çalışmalarını sür­düren iki araştırmacı Herofilos ve Erasistratos, anatomi ve fizyoloji alanlarında öne çıkan isimler oldu ve anatomi ve fizyoloji tıp eğitimi içindeki yerini almış oldu [4].

Batıda ilk Çağın son ismi şüphesiz Galen olmuştur. MS 129-200 yılları arasında yaşayan Galen Romalıların yönetiminde bulunan Bergama’daki (izmir) Asklepi-on’da çalışmalarını sürdürmüştür. Düşünceleri ile tıp eğitimini yönlendiren ve eserleriyle Orta Çağ sonuna kadar tıp eğitimini sürükleyen Galen, “gelecekteki he­kimler sadece uygulamada değil teorik olarak da yeterli öğrendiklerini kanıtlamak zorunda olacaklardır”, ifade­siyle tıp eğitimini yeni bir anlayışa taşımıştır. Roma dö­nemi kölelerin ve kadınların hekim olabilmelerine ola­nak sağlamasıyla da bir dönüm noktası olmuştur [3-5].

Eski Yunan ve Mısır’da bu gelişmeler yaşanırken da­ha doğuda Hindistan ve Çin’de de hekimlik ve eğitimi sürdürülmekteydi. Hindistan’da Hinduizm ve Budizm etkisinde kalan hekimlik uygulamalarının öğretilmesi, hekimlerin bildiklerini yanlarında yetiştirdikleri dört-altı öğrenciye aktarmasıyla gerçekleştiriliyordu. Çin’de ise hekimliğin kişinin içinde varolan bir durum olduğu inancının etkisiyle hekimlik, aile içinde babadan oğula ya da yakın akrabalarına aktarılıyordu [3,4].

ORTA ÇAĞDA TIP EĞİTİMİ

Roma imparatorluğu’nun yıkılması ve toprakların Barbar istilasına uğraması ardından güçlenen ve tüm toplumsal yapıları etkisi altına alan kilise Avrupa için karanlık çağı yaratmıştır. Roma imparatorluğu zama­nında en gelişmiş kurumlar olan hukuk ve tıp bu dö­nemde ortadan kaldırılmıştır. Avrupa’nın bu her türlü bilimsel düşünceden uzak dönemi Orta Çağ’ın başında Arap ülkeleri için bir yükselme dönemi olarak karşımı­za çıkmaktadır [3,4].

Orta Çağ tıp eğitiminde öne çıkan ilk merkez iran’­da bulunan Cundişapur hastanesi ve tıp okuludur. MS 4. yüzyılda Sasani Hanedanı döneminde kurulmuştur. Bu merkezde bir hastane, bir okul ve 40.000 kitabın yer aldığı bir kütüphane yer almaktaydı. Mısır, Roma ve Yunanistan’dan bilim insanları bu merkezde çalışmak­taydı. Altıncı-yedinci yüzyıllarda en parlak dönemini yaşayan merkezde tıp ve diğer alanlarda eğitim veren 500, eğitim alan 5000 kişi bulunuyordu. Tıp eğitimini tamamlayanlar için bazı idari düzenlemeler getirilmiş­ti, çalışabilmek için bir sınavı geçmeleri gerekiyordu. Bu dönemde ilk tıp toplantısı da gerçekleştirilmiş ve farklı ülkelerden yüzlerce hekim katılmıştır. Cundişa-pur tıp okulunda eski Yunan ve Roma dönemi eserleri­nin çevirisi yapılarak öğretilmiştir. Daha sonraları Hint­li ve Çinli bilim insanları merkeze davet edilerek Hint ve Çin tıbbına ait eserlerin çevirileri de yapılmıştır [6].

tslamiyetin Arap yarımadasını etkisi altına aldığı dönemlerde hekimlik özellikle desteklenmiş ve saygın bir meslek olarak sürdürülmüştür. Abbasiler dönemin­de 9. yüzyılda Bağdat’ta kurulan modern anlamdaki ilk hastanenin yanında da büyük bir kütüphane yer al­maktaydı. El-Razi’nin ifade ettiği gibi hekimlerin, has­taların yatakları başında uygulama yapmak kadar teorik bilgiyi de edinmeleri gerekiyordu ve kütüphaneler hem kitapların okunduğu hem de derslerin yürütüldüğü me­kanları oluşturuyorlardı. Bu dönemde öncelikle Yunan tıp kaynaklarının çevirilerini gerçekleştiren ve 20 cilt tıp kitabı yazan Yuhan-na Ibn Mesaveyh öne çıkmıştır. Halifeye hekimlik yapmanın yanında kendi özel oku­lunda da öğrencilerini yetiştirmiştir. Kitaplarında in­sanları şarlatanlara karşı uyararak eğitim almış hekim­lere başvurmalarını önermiştir. Huneyn bin Ishak ise yine bu dönemde yetişmiş, tıp eğitimine önemli katkı­lar sunmuş bir hekimdir. Profesyonel etiği ve standart­ları teşvik etmiş, yazdığı kitaplar islam dünyasında tıp ve eczacılık eğitiminin temellerini oluşturmuştur [3,4].

Arap dünyasının en ünlü isimlerinden biri kuşkusuz El-Razi’dir. Hipokrat’ın yaklaşımlarını benimsemiş, Ga-len’e açıkça karşı çıkmıştır. Birçok hastalıkla ilgili yakla­şımları bugünkü bilgilere temel oluşturmuştur. Bir tıp eğiticisi olarak yayılan ünü birçok kişiyi ondan ders al­mak üzere ülkeye çekmiştir. Klinik tıp ve yatak başı eği­timi öne çıkaran eserleri kendisinden sonraki 300 yıl boyunca Avrupa’da temel başvuru kaynağı olmuştur. Hasta-hekim ilişkisine ve etik değerlere verdiği önemi El-Mürşid adlı eserinde dile getirmiştir. Hekimlere has­talarına durumlarıyla ilgili soruları arkadaşça sormaları­nı ve sonra hikayelerini anlatmalarına izin vermelerini önermiştir. Hekimlerin hastaların yanıtlarına ve açıkla­malarına ilgi göstermesini, bu arada da hastalarının du­rumlarını gözlemesini vurgulamıştır. El-Razi’nin bu yaklaşımları onun uzun yıllar boyunca saygı duyulan bir hekim ve öğretici olmasını sağlamıştır [3,4].

Arap ülkelerinde 10. yüzyılın sonuna gelindiğinde üç tip tıp okulu bulunmaktaydı. Bağdat, Şam ve Kahi-re’de olduğu gibi hastanelerle birlikte bulunan merkez­ler ki buralarda ders salonları, kütüphaneler, eczaneler birarada yer alıyordu. ikinci tip okullar El-Razi’nin de sahip olduğu gibi özel okullardı ve yetiştiricinin ününe gelen öğrenciler buralarda eğitim almaktaydı. Üçüncü türde ise ünlü bir hekimin yanında usta-çırak ilişkisi içinde hekimlik mesleği öğreniliyordu [3,4].

Arap dünyasında tıbbın ve hekimliğin duraklamaya başladığı 11. yüzyılın başlarında tıp dünyasının en etki­li ismi bu topraklarda ortaya çıkmıştır. iran ve Irak’ta üstün yetenekli bir çocuk olarak yetişen ibn-i Sina’nın, Hipokrat ve Galen’in öğretilerinden yola çıkarak oluş­turduğu eserleri 17. yüzyıla kadar Avrupa üniversitele­rinde okutulmuştur. En önemli eseri Kanun’dur. Bu ese­ri hem hekimlik bilgisini teorik ve pratik olarak tanım­laması hem de hastalıkların belirtileri, tanıları ve teda­vileri ile korunma yollarına sistematik yaklaşımıyla dik­kat çekmiştir [3,4].

Tıp alanındaki islam dönemi etkisi, Bağdat’ın 1258 yılında Moğollar tarafından işgaliyle azalmakla beraber Cordoba ve Granada gibi ispanyol kentlerindeki çalış­malar ile 14. yüzyıla kadar sürmüştür.

ÜNİVERSİTELERİN YÜKSELİŞİ

Orta Çağ boyunca Avrupa’da hekimlik ve eğitimi daha çok dinin ve din adamlarının kontrolünde ma­nastırlarda ve katedrallerde sürdürülmüştür. Oysa ki bu çağın sonuna doğru ortaya çıkan üniversiteler Avru­pa’da tıp eğitiminin ortaya çıkış noktaları olmuşlardır.

Düzenli eğitim veren ilk tıp okulu olarak bilinen Sa­lerno Tıp Okulu (italya) 1096 yılında kurulmuştur. Okulda Hipokrat, Galen ve islam bilim insanlarının ki­tapları okutulmuştur. Okulun öğrenci seçimi, klinik da­nışmanlık, sınav, hekimin sorumlulukları ve mesleğe giriş töreni gibi tanımlanmış süreçleri bulunmaktaydı. ilk kez Salerno’dan mezun olanlara doktor denilmeye başlanmıştı. 1224 yılında II. Frederick’in, Napoli Krallı-ğı’nda çalışan her hekimin Salerno Tıp Okulundan onay alma zorunluluğunu getirmesiyle bu okul Avru­pa’da resmi olarak tanınan ilk tıp okulu olmuştur. Saler-no’nun açılmasını izleyen yıllarda Avrupa’da dört tıp okulu daha kurulmuştur: Montpellier (1137, Fransa), Bologna (1150, italya), Padua (1222, italya) ve Paris (1280, Fransa) [3-5,7].

İtalya’nın Floransa şehrinden başlayarak 14. yüzyıl­da tüm Avrupa’yı etkisi altına alan Rönesans hareketi ve bunu izleyen 16. yüzyıldaki Reform hareketi hekim­lik ve eğitimi alanında da önemli değişimlere yol aç­mıştır. Bu dönem öncelikle eski Yunan’ın yeniden keş­fedildiği dönem olmuş, Hipokrat ve Galen’in eserleri doğrudan Yunanca’dan Latince’ye çevrilmiştir. Matba­anın keşfiyle birlikte bu yeni çeviriler çoğaltılmış ve da­ha düşük maliyetleri nedeniyle daha yaygın olarak edi-nilebilmiştir [3,5].

Padua Tıp Okulu, 16. yüzyılda Avrupa’da tıp eğiti­minin en önemli merkezi haline gelmiştir. Dönemin önde gelen isimleri bu tıp okulunda çalışmışlardır. Ve-salius anatomi üzerindeki çalışmalarını ve insan disek-siyonlarını burada gerçekleştirmiş, Harvey kan dolaşı­mını burada tanımlamıştır. On yedinci yüzyıl başına kadar Ibn-i Sina’nın okutulduğu okulda yeni çeviriler sonrasında Hipokrat ve Galen öne çıkmıştır. Tıp eğitimi açısından önemli bir gelişme klinik eğitim alanında ya­şanmıştır. 1543 yılında Giovanni Battista da Monte, ya­tak başı derslerini ilk kez burada St Francis Hastanesi servislerinde vermiştir. Öğrenciler öncelikle hastayı gözlüyor, öyküsünü alıyor, muayene ediyor ve ardın­dan hasta tartışılıyordu. Bu uygulama, Padua’da bu derslere katılan birçok Avrupalı öğrenci tarafından son­raki yıllarda Avrupa ülkelerindeki tıp okullarına taşına­caktır. 1594 yılında anatomi dersleri için tasarlanan amfi yapısı Vesalius’un çalışmalarını izlemek isteyen öğrencilere büyük kolaylıklar sağlamıştır [3-5].

Hollanda’da 1575 yılında kurulan Leiden Üniversitesi 17. yüzyılın sonu ile 18. yüzyılda en parlak dönemini ya­şamıştır. Bundaki etken bu dönemde tıp okulunda dersler veren Herman Boerhaave’dir. Boerhaave öncelikle okulda verdiği dersler ile modern tıp eğitimindeki aşamaları bir anlamda tanımlamıştır: ilk aşamada matematik ve doğa bilimleri, sonra normal anatomi ve fizyoloji, son olarak da patoloji ve tedavi. Yıllar içinde olgunlaştırdığı bu eği­tim programının yanında ilk kez Padua’da tanımlanan yatak başı eğitime verdiği önemle de Avrupa’nın “ortak öğretmeni” olarak anılmayı hak etmiş, sonraki yıllarda Upsala, Edinburg, Viyana ve Göttingen’deki tıp okulları­nı şekillendiren öğrencileri olmuştur [3,5,8].

Avrupa’da kurulan ilk tıp okulları olan Montpellier ve Paris tıp okullarının liderliğindeki Fransa 17. yüzyılda tıp eğitiminin merkezlerinden biri haline gelmiştir. Bu dönemdeki tıp eğitimi belli sürede tamamlanan derslerin ardından tıp mezunu sıfatıyla ders vermeyi, sözlü sınav­lara girmeyi ve uygulamada çıraklığı gerektiriyordu. Bu aşamalar sonrasında piskopos tarafından çalışma lisansı, seçilmiş hekimler tarafından doktorluk unvanı veriliyor­du. On yedinci yüzyılın sonunda Fransa’da 24 tıp okulu bulunmaktaydı. On sekizinci yüzyıl Fransız tıp eğitimin düşüş dönemi olmuş, eğitim niteliği düşerken bazı tıp okulları da birleşmek durumunda kalmıştı. Eğitim kalite­leri sorgulanmaya başlayan tıp okulları 1789 Devrimi sonrasında tüm üniversiteler için alınan karar kapsamın­da 1793 yılında ülke genelinde kapatılmıştır. Ancak ülke­nin hekim gereksinimleri ve eğitimsiz kişilerin uygula­malarının yarattığı karmaşa ortamı sonrasında 1795 yı­lında Paris, Montpellier ve Strasburg tıp okulları yeniden açılmıştır. Bu yenilenme sürecinde tıp eğitiminin farklı kurumlarda benzer esaslarda verilmesinin sağlanması, yeni öğretim yöntemlerinin kullanılması ve geleceğin hekimlerine “daha az okuma, daha çok görme ve daha çok uygulama”nın öğretilmesi hedeflenmiştir [3].

İngiltere’de tıp eğitimi, kuruluşları 12. yüzyıla kadar uzanan köklü iki üniversite, Oxford ve Cambridge’de başlamıştır. Ancak bu üniversitelerde 17. yüzyıla kadar tıpla ilgili bir kürsü kurulmamış, her ikisinin de hastane­si olmamıştır. Bu üniversitelerde eğitime başlayanlar ön­celikle sanat alanında eğitim almak zorunda olup sonra­sında Hipokrat, Galen ve Ibn-i Sina’nın eserlerini okuya­rak tıp alanında bakalorya ve doktor derecesi elde et­mekteydi. ingiltere’de 1786 yılında açılan Londra Hasta­nesi Tıp Okulu, üniversite biçiminde açılan ilk okul ol­muştur. Büyük Britanya genelinde tıp eğitimine bakıldı­ğında, ingiltere ekonomik olarak üst sınıfın tıp eğitimi aldığı bir yapı sergilerken Iskoçya orta sınıfın tıp eğitimi alabildiği bir ortam oluşturmaktadır. Aberdeen, Glas­gow, St. Andrew ve Edinburg tıp okulları bu dönemde öne çıkan okullar olmuşlardır. Edinburg, Boerhaave’in öğrencilerinin bir araya gelmesiyle 1726 yılında Britan­ya’da ilk tıp fakültesinin kurulduğu şehir olmuştur. Le-iden’den mezun olmuş beş öğreticinin burada olması ve fakülteye sağlanan klinik olanaklar Edinburg’daki tıp okulunu bir anda Avrupa’nın en önde gelen tıp okulu haline getirmiş, popülerliği kıta ötesine geçip Amerika kıtasına kadar uzanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve Kanada’da ilk tıp fakültelerini kuracak olan he­kimler Edinburg’tan mezun olmuşlardır [3,5,8].

ABD’de ilk tıp okulu, 1750 yılında Philadelphia’da Benjamin Franklin ve Thomas Bond’un kurduğu Pennsylvania Hastanesinde ve iki Edinburg mezunu, Shippen ve Morgan tarafından 1765 yılında kurulmuş­tur. Pennsylvania Tıp Okulu, Avrupa’daki örneği gibi usta-çırak ilişkisine dayalı, klinik ağırlıklı bir eğitim programıyla yola çıkmıştır [3,5,7]. 1800’lü yıllara gelin­diğinde ABD’de 40 tıp okulu ve 400’e yaklaşan sayıda tıp eğitimi veren kuruluş bulunmaktadır. Bu kuruluşla­rın giriş ücretini ödeyebilmek tek koşuldur ve dört-altı ay içinde mezun olunabilmektedir. Her öğrenci seçtiği bir hekimle bir-üç yıl birebir çalışmakta ve mesleği on­dan öğrenmektedir. Temel bilimlerin klinikte çok az önemi vardır. Yineleme ve ezberleme en çok kullanılan öğrenme stratejisidir. Başvuru kitapları ancak 1850’li yıllarda basılmaya başlanmıştır. Birlikte çalışılan hekim hem temel eğitici hem de rol modeldir [9]. Kuzey Ame-rika’daki ikinci Avrupa etkisi ise Kanada’da görülmüş, yine dört Edinburg mezunu 1823 yılında Montreal Tıp Enstitüsünü kurmuş, daha sonra McGill Tıp Okuluna dönüşmüştür [3].

On dokuzuncu yüzyıl, Fransa’da yeniden açılan tıp okullarının öne çıkması kadar Alman tıp eğitiminin hızla yükselip Avrupa’ya liderlik ettiği ve dünyaya ör­nek olduğu bir dönem olmuştur. Bu ani başlangıç ve hızlı yükseliş 1810 yılında Wilhelm von Humbolt’un etkisi altında Berlin Üniversitesinin kurulmasıyla başla­mıştır. Bu dönemde öncelikle kimya, fizyoloji, patoloji ve farmakoloji ayrı birer bilim alanı olarak kabul gör­müş, üniversitelere girmiştir. Önceki dönemde bu alan­daki çalışmalar anatominin, cerrahinin içinde kabul edilir, bir hoca tüm alanlarda öğrencilerini yetiştirirmiş. Ayrı bilim dalı olarak kabul edilmelerinin ardından üniversitelerde bu alanlarda dersler verilmeye başlan­mıştır. Bu dönemde öne çıkan en etkili düşünce tıp eği­timinin sadece üniversitelerde verilmesi olmuş, tıp eği­timi veren birçok farklı yapıdaki okullar kısa sürede ka­panmıştır. Mantık ve felsefi psikoloji gibi derslerin tıp eğitiminin dışında bırakılması ise Orta Çağ’dan beri sü­regelen bir uygulamanın da sona erdirilmesi anlamını taşımıştır. Önceki dönemlerde eğitici ekseninde yürütü­len tıp eğitimleri Almanya’daki bu yeni yapılanmada belli alanlarda belli sayıda derslerin alınması şeklinde daha yapılandırılmış bir hale gelmiş, sonrasında ise bu derslerin bir sıra içinde alınması gerektiği ifade edilerek eğitim programları tanımlanmıştır. Tıp öğrencileri ilk olarak temel bilimleri almakta, bunu patoloji ve farma­koloji izlemekte, son olarak da klinik alanlarda eğitim­lerini tamamlamaktadırlar [3,10].

1800’lü yılların sonlarına gelindiğinde ABD’de tıp mezunlarının nitelikleri çok fazla tartışılmaya başlan­mıştır. Öyle ki sonunda Chicago Tıp Okulunun açtığı yolda ilerleyen Harvard Tıp Okulu, Avrupa tıp eğitimi modelini temel alan, eğitimin giriş ve mezuniyet stan­dartlarının belirlendiği, eğitim süresinin üç yıla çıkarıl­dığı bir programı 1869 yılında uygulamaya sokmuştur. Ancak tıp eğitiminde en yüksek düzeyde standartları ta­nımlayan 1893 yılında Johns Hopkins Tıp Okulunun kuruluşu olmuştur [3,11]. Sadece dört yıllık mezuniyet öncesi eğitimi tamamlayanları programına kabul eden bu okul, bilim temelli ve hastane merkezli dört yıllık bir program yürütmüştür. Bu eğitim programlarının uygu­lanması ile öğrenciye verilen bilginin miktarı çok art­mış, temel bilimler önem kazanmış ve yeni disiplinler oluşmuştur. 1900’lü yıllarla birlikte öğrencilerin “ezber­leyen” kimliğinden “düşünen” kimliğine değişimini öngören eğitim prensipleri disiplin temelli eğitimin de bir özelliği haline gelmiştir. Eğitimin temel amaçları öğ­rencilere eğiticiden bağımsız gerçekleri görebilme ve yargılayabilmeyi, kendi kendilerine öğrenebilmeyi ve eğitim süreci sonrasında da bilgilerini yenileyebilmeyi, bilginin edilgen alıcıları olmak yerine aktif öğrenenler olmayı öğretmek olmuştur [9].

YİRMİNCİ YÜZYILDA TIP EĞİTİMİ

1900’lü yıllar tıp alanında önemli gelişmelerin ya­şandığı, bilgi ve teknolojinin hızlı gelişimi ve birikimi­nin yönlendirdiği ve tıp eğitiminde de yansımalarının fazlasıyla görüldüğü bir dönem olmuştur. Binlerce yılda makroskopiden mikroskopiye geçebilen tıp, yüzyıllık bir sürede moleküler çalışmalara ulaşmıştır. Bu hızlı de­ğişim hekimin ve sağlık hizmetlerinin özelliklerini de etkilemiş, toplumun hekimden beklentilerini yeniden biçimlendirmiştir. Yirminci yüzyıl, tıp eğitiminde ABD’de yaşanan gelişmelerin öne çıktığı bir dönem ola­rak da belirtilebilir.

ABD’de çalışmalarını sürdüren Carnegie Foundati-on’ın yürüttüğü bir çalışma tıp eğitiminde ciddi etki­ler oluşturmuş ve köklü değişimlere yol açmıştır. Eği­timci Abraham Flexner tarafından ABD ve Kanada’da-ki tüm tıp fakülteleri ziyaret edilerek hazırlanan 1910 tarihli “Flexner Raporu” ülkedeki tıp eğitimini tarihsel gelişiminde özetlemekte, okullardaki eğitim program­larının dökümünü yapmakta ve tıp eğitiminin gelişi­mi için öneriler sunmaktadır. Raporda tıp eğitiminin standartlardan uzak olduğu, eğitim programlarının içeriklerinin belirli olmadığı, ön koşullar taşımayan çok sayıda kurum tarafından verildiği ve önlemlerin alınması gerektiği vurgulanmaktadır [12]. Bu rapor sonrasında tıp fakültelerinin sayısı 30 yıl içinde 155’ten 66’ya düşmüş, tıp eğitimi öncesi kolej eğitimi zorunlu hale gelmiş ve tıp eğitiminin ilk iki yılı klinik öncesi temel bilimler, son iki yılı klinik eğitim olacak şekilde yapılandırılmıştır.

Flexner raporunun Amerikan tıp eğitimi üzerinde yarattığı etki, Carnegie Foundation ve Abraham Flex-ner’i yeni bir çalışmaya yöneltmiştir. 1912 yılında ya­yınlanan ikinci çalışma, “Avrupa’da Tıp Eğitimi”, Al­manya, Avusturya, ingiltere, Iskoçya ve Fransa’daki tıp eğitimini incelemektedir. ilk raporda Amerika’daki tıp eğitimini genelde ve tek tek kurum bazında inceleyen Flexner, ikinci raporunda ülkeleri esas alıp öne çıkan kurumları derinlemesine inceleyen bir yaklaşımı tercih etmiştir [10].

Bu yüzyıl Flexner’le başlayan ve ulusal ve uluslara­rası kurum ve kuruluşların tıp eğitimi üzerine raporla­rıyla zenginleşen bir dönem olmuştur. Eğitimin içeriği­ni oluşturan tıp bilimi alanındaki değişimler kadar öğ­renme ve öğretim alanındaki değişimler de bu yıllarda­ki tıp eğitiminde sürekli bir gelişim ve yenilenmeye yol açmıştır. ABD’de yaşanan gelişmelerin sürükleyiciliğin-de, tıp okulları tüm dünyada kurulmaya ve hızla çoğal­maya başlamıştır. 2006 yılında yapılan bir çalışmada dünyada 1935 aktif tıp okulunun verisine ulaşılmıştır [13]. Tarihsel süreçte, bazı ülkelerin ilk açılan tıp okul­ları ve son dönemdeki tıp okulu sayıları Tablo 1’de ve­rilmiştir.

Tıp eğitiminde nicelik kadar nitelikle ilgili deği­şimler de yüzyılın hareketliliğine katkı sunmuştur. Di­sipline dayalı eğitim programlarında yaşanan temel sı­kıntılar öğrencilerin keskin sınırlarla ayrılmış olarak kendilerine sunulan bilgileri birleştirmekte zorlanma­ları, disiplinlerin kendi alanları içinde öğrenilmesini gerekli gördükleri bilginin her geçen gün artması ve öğrencilerin ilk iki yıl tamamen hasta temasından uzak kalmaları nedeniyle profesyonel gelişimlerinde yaşanan gecikmeler olarak belirtilebilir. Bu sıkıntılar 1950’li yıllarda yeni bir eğitim programı yaklaşımını tıp eğitimine getirmiştir: Organ ya da sistem temelli entegre sistem. Bu sistemde belirli bir başlık altında disiplinler biraraya gelerek öğrenme hedeflerini belir­lemekte ve bu hedefler çerçevesinde eğitim program­larını oluşturmaktadır. Case Western Reserve Üniversi­tesi (ABD) bu yöndeki çalışmalara önderlik yapan ku­rum olmuştur [9].

Sistem temelli eğitim programlarında sağlanan en­tegrasyon ne yazık ki öğrencilerin öğrenmelerinde aynı entegrasyonu sağlayamamıştır. Bir problem durumun­da beklenen entegrasyonun olumlu etkisi yaratılama­mıştır. Bilişsel teorilerin etkisi altında, McMaster Üni­versitesi (Kanada) ve Dr. Howard Barrows liderliğindeki tıp eğitimi programları klinik problemlerin içerikleri çevresinde yeniden organize edilerek öğrencilerin kü­çük gruplarla öğrenmelerini amaçlayan probleme daya­lı öğrenme modellerini uygulamaya başlamıştır [9]. Bu modelde öğrenciler klinik durumlarla erken dönemde karşılaşmakta, küçük grup çalışmaları sayesinde öğren­ci merkezli aktif bir öğrenme ortamı yaratılmakta, öğ­rencilerin öğrenmeye karşı tutumları gelişmekte ve bu yolla sağlanan öğrenme daha kalıcı olmaktadır [9,36].

Günümüzde tıp eğitimindeki gelişmeler ve değişim­ler eğitimin hedefleri, eğitim içeriği ve eğitimde kulla­nılan yöntemlerde sürmektedir. Tıp eğitiminin başlan­gıcı olarak değerlendirdiğimiz Hipokrat döneminden günümüze tıp eğitimindeki en önemli farklılık tıp eği­timine bakış açısında olmuştur. Bu eğitim yıllar boyun­ca mesleki bir eğitim olarak görülmüş ve mesleki içerik hep ön planda tutulmuştur. Oysa ki 20. yüzyıl bu bakış açısının da değiştiği yüzyıl olmuştur. Tıp eğitiminin eğitim yönü fark edilmiş, eğitim sürecinin mesleki de­ğil eğitimsel olduğu kabul görmüştür [10]. Bu kabul gö­rüş usta-çırak ilişkisine öğretici-öğrenen boyutunu kat­mış, tıp okullarında eğitim konuları da tartışılır hale gelmiştir. Her tıp okulunda eğitimle ilgili birimler oluş­turulmaya başlanmıştır. ilk tıp eğitimi birimi 1958 yı­lında Case Western Reserve Üniversitesinde (ABD) ku­rulmuş, bunu 1959 yılında Chicago’daki Illinois Üni­versitesi (ABD) ve Virginia Tıp Okulu (ABD) izlemiştir. Avrupa’da ise ilk tıp eğitimi bölümü 1973 yılında Dun­dee Üniversitesinde (iskoçya), 1977 yılında Maastricht Üniversitesinde (Hollanda) açılmıştır [37].

ANADOLU’DA TIP EĞİTİMİNİN GELİŞİMİ

Anadolu’da tıp eğitimi konu edildiğinde hem Sel­çuklu hem de Osmanlı döneminde “darüşşifa” ve “da-rültıp” ifadeleri karşımıza çıkmaktadır. Darüşşifalar, iş­levsel olarak bugünkü hastanelere karşılık gelen hizmet kurumlarıdır. Tedavi edici hekimlik hizmetlerinin yanı sıra tıp eğitimi veren kurumlar da oldukları söylenmek­tedir. Darültıplar ise tıp eğitimi verilen kurumlar için kullanılan bir isimdir. Buralardaki eğitim de usta-çırak ilişkisi şeklinde bir eğitimdir. Buralarda eğitim görenler hocasından icazet almaktadır. 1206 yılında Kayseri’de kurulan Gevher Nesibe Darüşşifasında da bu tür bir he­kim eğitimi yapıldığı ileri sürülmektedir. Çift medreseli bir planı bulunmaktadır. iki bina arasındaki geçişin var­lığı hem teorik derslerin hem de hastanedeki uygula­malı eğitimlerin birlikte yapıldığı şeklinde yorumlan­maktadır [21,38].

Osmanlı imparatorluğu’ndaki hekim eğitimi de ku­rumsal niteliği olmayan, sistemli bir okul eğitimi değil­dir. Hekimler, hastane ya da özel muayenehanelerinde yanlarına çırak alarak hekim yetiştirmektedir. Osmanlı döneminde ilk tıp eğitimi 1399 yılında Bursa’da Yıldı­rım Beyazıt Darüşşifası içinde kurulan darültıpta veril­miştir. Bu yapının benzerleri 1470 yılında istanbul’da Fatih ve 1484 yılında Edirne’de II. Beyazıt külliyeleri içinde de yer almaktadır [38]. Osmanlı imparatorlu-ğu’nda ayrı bir tıp okulu olarak kurulan ilk yapı Süley-maniye Medresesi’dir. 1557 yılında tamamlanan okul; hastane, eczane ve aşevi gibi yapıların da bulunduğu bir bütünlükte yapılmıştır [39].

Osmanlı’da artan hekim gereksinimini karşılamak üzere modern nitelikteki okul eğitimi girişimleri 19. yüzyılda başlamıştır. 1805 yılında Tersane Tıbbiyesi ve Kuruçeşme Tıp Okulu kurulması denemeleri başarısız­lıkla sonuçlanmıştır. ilk modern tıp okulu 14 Mart 1827 tarihinde Hekimbaşı Mustafa Behçet Efendi’nin çabalarıyla kurulmuştur; adı “Tıbhane”dir. Okulun amacı orduya asker yetiştirmektir. Taşra ve kırsal kesi­me hekim gönderebilmek amacıyla 1867 yılında ilk si­vil tıp okulu olan “Mekteb-i Tıbbiye-i Mülkiye”nin ku­rulması gerçekleşir. 1908 yılında sivil tıp okulunun ba­şına Dr. Cemil Paşa getirilerek düzenlemeler yapılmış, okulun adı fakülteye dönüştürülerek ilk “Tıp Fakülte­si” kavramı 14 Kasım 1908 tarihinde kabul edilmiştir. 1909 yılında askeri tıp okulu da tıp fakültesi yapısına katılmıştır [21].

Cumhuriyet Dönemi’nde gerçekleştirilen üniversite reformu sonrasında 1 Kasım 1933 tarihinde istanbul Üniversitesi ilk ve tek üniversite, tıp fakültesi de ilk ve tek tıp fakültesi olarak açılmıştır [21]. Alman eğitim sis­temi etkisi altında, klasik eğitim yaklaşımıyla, amfi derslerinden oluşan, eğitici merkezli, disiplin temelli bir eğitim programı ile tıp eğitimine başlanmıştır. 1945 yılında Ankara ve 1955 yılında Ege Üniversitesine bağ­lı açılan tıp fakültelerinde de aynı eğitim programı yak­laşımı sürdürülmüştür.

1963 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakülte­sinin açılmasıyla tıp eğitiminde ilk değişim gerçekleş­miştir. Yeni açılan tıp fakültesi amfi derslerinden olu­şan, eğitici merkezli, organ-sistem temelli entegre eği­tim programı yaklaşımını uygulamaya başlamıştır. Bu değişim daha sonraki yıllarda açılan birçok tıp fakülte­si için örnek olmuştur.

1996 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi eğitim programında bir reform gerçekleştirerek tüm programını öğrenen merkezli, probleme dayalı öğren­me yaklaşımı ile yeniden yapılandırmıştır.

Türk tıp eğitiminde bu tarihten sonra tıp fakülte­leri programlarında değişikliklere gidilmeye başlan­mıştır. Eğitim programlarının üstünlükleri ve eksik yanları, içerikleri ve tıp fakültesi mezunlarından bek­lenen yeterlilikler tartışılmaya başlanmıştır. Fakülte­ler tek bir yaklaşım yerine farklı yaklaşımların birlik­te kullanıldığı karma yaklaşımları, amaçları ve ola­nakları ölçüsünde kullanmaya başlamışlardır. Dünya örneklerinde olduğu üzere tıp fakülteleri içinde tıp eğitimi alanında çalışmalar yapan özel birimler oluş­turulmaya başlanmıştır. Bu alanda ilk oluşturulan ya­pı olan istanbul Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Araştırma Enstitüsü, 21 Nisan 1977 tarihinde kurulmuştur. Tıp Eğitimi Araştırma Enstitüsü, 1983 yılında Tıp Eğitimi Araştırma ve Uygulama Merkezine dönüştürülmüştür [40]. Tıp fakültelerindeki ilk tıp eğitimi anabilim dalı 1999 yılında Ege Üniversitesinde açılmıştır. izleyen yıl içerisinde Dokuz Eylül, Ankara ve Hacettepe Üni­versitelerinde de kurulan tıp eğitimi anabilim dalları tıp eğitiminin içerikten bağımsız yöntem bağlamına yönelik çalışmalarını sürdürmektedir.

Kaynaklar

1. Pikoulis E, Msaouel P, Avgerinos ED, Anangnostopoulou S, Tsigris C. Evolution of medical education in ancient Gre­ece. Chin Med J 2008; 121:2202-6.
2. Georgantopoulou C. Medical education in Greece. Medical Teacher 2009; 31:13-7.
3. O’Malley CD (ed). The History of Medical Education, UC­LA Med. Sci. No. 12, of California Press, Los Angeles, 1970.

4. Lyons AS, Petrucelli RJ. Çağlar Boyu Tıp, Harry N Abrams Incorporated, New York,
5. Calman KC. Medical Education, Past, Present and Future.Philadelphia: Elsevier Ltd, 2007.

6. Masjedi MR. Academy of Gondi-Shapur. Tanaffos 2009; 8:9­10.
7. Fulton JF. History of medical education. Br Med J 1953;2:457-61.

8. Reinarz J. The transformation of medical education in eigh­teenth-century England: international developments and the West Midlands. History of Education 2008; 37:549-66.
9. Papa FJ, Harasym PH. Medical curriculum reform in North America, 1765 to the present: a cognitive science perspecti­ve. Acad Med 1999; 74:154-64.
10. Flexner A. Medical Education in Europe, Carnegie Founda­tion for the Advancement of Teaching, New York City,1912.

11. Miller LE, Weiss RM. Medical education reform efforts and failures of U.S. medical schools, 1870-1930. J Hist Med Al­lied Sci 2008; 63:348-87.
12. Flexner A. Medical education in the United States and Ca­nada, Carnegie Foundation for the Advancement of Teac­hing, New York City, 1910.
13. Boulet J, Bede C, Mckinley D, Norcini J. An overview of the world’s medical schools’. Medical Teacher 2007; 29:20-6.
14. Avicenna Directories. Erişim tarihi: 30 Eylül 2010. Availab­le from: http://avicenna.ku.dk/database/medicine
15. Segouin C, Jouquan J, Hodges B, Brechat PH, David S, Ma­illard D, et al. Country report: medical education in Fran­ce. Medical Education 2007; 41:295-301.
16. Brice J, Corrigan C. The changing landscape of medical education in the UK. Medical Teacher 2010; 32:727-32.

17. Pales J, Gual A. Medical education in Spain: current status and new challenges. Medical Teacher 2008; 30:365-9.
18. Nikendei C, Weyrich P, Jünger J, Schrauth M. Medical edu­cation in Germany. Medical Teacher 2009; 31:591-600.
19. Cate OT. Medical education in the Netherlands. Medical Teacher 2007; 29:752-7.

20. Centeno AM. The programs and context of medical educa­tion in Argentina. Acad Med 2006; 81:1081-4.

21. Aydın E. Dünya ve Türk Tıp Tarihi (1 ed). Ankara: Güneş Ki-tabevi, 2006.
22. LYS 2010 Tercih Kılavuzu, ÖSYM, Ankara, 2010.
23. Supe A, Burdick Challenges and issues in medical edu­cation in India. Acad Med 2006; 81:1076-80.
24. Sood R. Medical education in India. Medical Teacher 2008; 30:585-91.
25. Suzuki Y, Gibbs T, Fujisaki K. Medical education in Japan: A challenge to the healthcare system. Medical Teacher 2008; 30:846-50.

26. Prideaux D. Medical education in Australia: much has chan­ged but what remains? Medical Teacher 2009; 31:96-100.
27. Ren X, Yin J, Wang B, Schwarz A descriptive analysis of medical education in China. Medical Teacher 2008; 30:667­72.
28. Fahal AH. Medical education in the Sudan: its strengths and weaknesses. Medical Teacher 2007; 29:910-4.
29. Kabul Medical Institute. Report of National Workshop on Medical Education in Afghanistan. Kabul, 2003.
30. Amin Z, Merrylees N, Hanif A, Talukder HK. Medical edu­cation in Bangladesh. Medical Teacher 2008; 30:243-7.
31. Ibrahim M. Medical education in Nigeria. Medical Teacher 2007; 29:901-5.

32. Lim Medical education in Malaysia. Medical Teacher 2008; 30:119-23.

33. Hamdy H, Telmesani AW, Al Wardy N, Abdel-Khalek N, Carruthers G, Hassan F, et al. Undergraduate medical edu­cation in the Gulf Cooperation Council: A multi-countries study (Part 1). Medical Teacher 2010; 32:219-34.

34. Benamer HTS, Bakoush O. Medical education in Libya: the challenges. Medical Teacher 2009; 31:493-6.

35. Tamimi AF, Tamimi F. Medical education in Jordan. Medi­cal Teacher 2010; 32:36-40.
36. Barrows HS, Tamblyn RM. Problem-Based Learning: an Approach to Medical Education. Springer Pub. Co., New York, 1980.

37. Davis MH, Karunathilake I, Harden RM. AMEE Education Guide no. 28: the development and role of departments of medical education. Medical Teacher 2005; 27:665-75.
38. Sarı Educating the Ottoman Physician. FSTC Limited 2005. Erişim tarihi: 30 Eylül 2010. Available from: http://www.muslimheritage.com
39. Ayduz S. Süleymaniye Medical Madrasa (Dar al-Tib) in the History of Ottoman Medicine. FSTC Limited 2007. Erişim tarihi: 30 Eylül Available from: http://www.muslim-heritage.com
40. Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Tarihçesi. Erişim tarihi: 30 Eylül 2010. Available from: http://www.istanbul.edu.tr/itf/tipegi-timi